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Ophtalmologie

DMLA et accidents thrombo-emboliques (AVC, infarctus)

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Les résultats à un an de l’étude SAILOR et une étude parue dans le British Journal of Ophthalmology apportent de nouveaux éléments quant au risque d’accidents thrombo-embolique des patients atteints de DMLA :

  1. Alors que l’analyse intermédiaire (à 6 mois) de SAILOR faisait craindre une augmentation du risque d’AVC sous Lucentis (notamment pour les patients ayant déjà des antécédents d’accidents de ce type), les données à un an, communiquées récemment, sont plutôt rassurants, avec certes toujours une « tendance » à une incidence supérieure d’AVC sous Lucentis 0.5 mg par rapport à 0.3 (1.2% vs 0.7%), mais la différence n’est pas statistiquement significative (p=0.21) :

    One-year data on the phase 3b SAILOR (Safety Assessment of Intravitreal Lucentis for AMD) trial showed the drug was safe and was not associated with higher rate of stroke, according to principal investigator David S. Boyer, MD, at Bascom Palmer Eye Institute’s Angiogenesis, Exudation, and Degeneration 2008 meeting in Key Biscayne, Florida.

    The study included approximately 4,300 patients with all subtypes of new or recurrent active subfoveal wet age-related macular degeneration (AMD) who were treated with 0.3 mg or 0.5 mg doses of intravitreal ranibizumab (Lucentis, Genentech). Results were based off of information gathered from cohort 1, which included 2,378 patients.

    These data come almost 1 year after Genentech issued a letter to physician-users (a so-called « Dear Doctor » letter) in January 2007, noting safety concerns in the interim safety analysis of SAILOR. That preliminary data showed a four-fold difference in the rate of strokes in the group receiving the 0.5-mg (1.2%) than in the group receiving the 0.3-mg dose (0.3%) at an average follow-up of 230 days. Patients with previous history of stroke appeared to be at higher risk for stroke during the trial.

    One-year results, however demonstrated that although the US Food and Drug Administration (FDA) approved dose of Lucentis (0.5 mg) trended toward a higher incidence of stroke (1.2% vs. 0.7% in the 0.3 mg dose group) the results were not statistically significant (P=.21). The stroke rate in the general US population (65 years of age or older) is 1.4%, according to Anne E. Fung, MD, who presented at the same meeting on the rates of arterial thromboembolic events in Medicare patients.

    « I think that we over-analyzed the 6-month data; perhaps it was blown a bit out of proportion in comparison to all of the other studies out there at the time, » Dr. Boyer said in a telephone interview with Retina Today. « Genentech reported the 6-month data, as it should have. But I think that [the results of SAILOR] are one of the reasons you wait for a year to get the complete data. We now see that there was no probable statistical significance — the numbers just caught up by the end of the trial. If we examined the data for a longer period of time, those numbers for the two dosing groups might even come closer in line to each other. »

    As SAILOR was a 1-year study, there are no further plans to continue the trial, Genentech spokeswoman Krysta Pellegrino told Retina Today. Results for the second SAILOR cohort (approximately 1,900 patients), however, will be available sometime this year.

    Sur MDSupport.org, il est précisé que cette tendance (9.6% vs 2.7% quand même !) est également observée dans le sous-groupe de patients aux antécédents d’AVC, mais qu’il est difficile de conclure en raison du faible nombre d’évènements :

    At one-year, patients with a prior history of stroke had a higher rate of stroke in the 0.5 group (9.6%) compared to the 0.3 group (2.7%). However, this trend was inconclusive, as the number of events was small. These data are consistent with epidemiologic data showing that prior history of stroke predisposes patients to subsequent stroke.

  2. Dans une publication en ligne depuis le 29 février, basée sur les examens de patients 10 ans après leur inclusion dans la Blue Mountain study, les sujets de moins de 75 ans avec des signes de maculopathie liée à l’âge à l’inclusion ont un risque de décéder par AVC ou infarctus du myocarde à 10 ans multiplié par 2, par rapport aux patients sans signe de DMLA.
    Pour ceux qui avaient déjà à l’inclusion des signes de DMLA compliquée, le risque est multiplié par 5 (infarctus du myocarde) à 10 (AVC).

    Background/aims: Age-related macular degeneration (AMD) and vascular disease share similar risk factors. Recent data suggest AMD may independently predict stroke or coronary heart disease. We prospectively assessed the relationship between AMD and risk of stroke- or cardiovascular-related death in an Australian population.
    Methods: Of 3654 baseline participants (1992-4) aged 49+years, 2335 were re-examined after 5-years and 1952 after 10-years. Retinal photographs were graded using the Wisconsin System. History and physical examination provided data on possible risk factors. Deaths and cause of death were confirmed by data linkage with the Australian National Death Index. Risk ratios (RR) were estimated in Cox models.
    Results: Among persons aged <75 years at baseline, early AMD predicted a doubling of cardiovascular mortality (RR, 2.32; 95% confidence interval (CI), 1.03-5.19), over the next decade, after controlling for traditional cardiovascular risk factors. Late AMD predicted 5-fold higher cardiovascular mortality (RR, 5.57; CI, 1.35-22.99) and 10-fold higher stroke mortality (RR, 10.21; CI, 2.39-43.60) after adjusting for age and sex only. These associations were not present when persons older than 75 were included. Conclusion: AMD predicted stroke and cardiovascular events over the long-term in persons aged 49-75 years. This may have potential implications for new intravitreal anti-VEGF AMD therapies. Tan JS, Wang JJ, Liew G, Rochtchina E, Mitchell P. Age-related macular degeneration and mortality from cardiovascular disease or stroke. Br J Ophthalmol. 2008 Feb 29 [Epub ahead of print]

Donc, chez les patients traités par anti-VEGF pour DMLA exsudative, il semble que la probabilité de décéder d’un AVC ou d’un infarctus du myocarde soit plus du fait de facteurs de risques partagés entre DMLA et pathologies cardio-vasculaires, que d’un traitement anti-VEGF…
Mais, en raison du (finalement) faible nombre d’évènements, il faudra probablement attendre d’avoir un peu plus de recul pour conclure de manière formelle…

Source : Retina Today eNews

Internet

Twitter a-t-il un intérêt ?

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Jusqu’alors, je ne voyais pas grande utilité à un service lancé en 2006 nommé Twitter, partageant d’ailleurs l’avis de certains autres blogueurs (lire par exemple ce qu’en disait en mai 2007 Pierre Chappaz sur KelBlog).

Pour ceux qui n’en ont jamais entendu parler, Wikipedia explique que

Twitter est un outil de réseau social et de microblogging, qui permet à l’utilisateur de signaler à son réseau « ce qu’il est en train de faire ».

On appelle ces updates des tweets (gazouillis en anglais). La particularité des tweets : ils sont courts, d’une longueur maximale de 140 caractères, ce qui permet de mettre à jour son Twitter de manière brève et spontanée.

Par contre, au sein d’une communauté, cet outil peut être d’une grande utilité pour faire circuler une information rapidement. En effet, une fois inscrit, il est possible de « suivre » les messages d’un autre utilisateur (éventuellement de lui répondre), mais surtout de les recevoir sur un client de messagerie instantané ou son téléphone portable (sous forme de SMS).

J’ai donc testé le système pour la Fédération Rétine, en créant un utilisateur nommé fedret.
Après vous être enregistrés, puis connectés, vous verrez apparaitre, en consultant la page twitter.com/fedret, en haut à gauche, une case « Follow » sur laquelle il suffit de cliquer pour recevoir les prochaines notifications : c’est dans les paramètres de votre compte qu’il est facile de choisir comment elles doivent vous parvenir (SMS sur votre portable ou messagerie instantanée).

Impossible alors de ne plus être au courant des nouvelles et modifications de dernière minute !

NB : Uri Ginzburg, pédiatre et blogueur, proposait également quelques autres applications de Twitter en médecine.

En savoir plus : un guide très complet sur le blog de Caroline Middlebrook (en anglais).

Ophtalmologie

Ostéo-odonto-keratoprothèse

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Quelques jours à peine après l’annonce de l’implantation d’implants rétiniens de dernière génération (Second Sight Argus II) chez 10 patients américains, l’espoir de redonner la vue aux aveugles (ce qui est aujourd’hui pour le moins très optimiste) était encore entretenu aujourd’hui avec cette dépêche AFP :

DUBLIN (AFP) – Un Irlandais, devenu aveugle après une explosion il y a deux ans, a expliqué mercredi avoir recouvré la vue grâce à une opération chirurgicale qui a consisté à insérer dans son oeil une dent de son fils.

Bob McNichol, 57 ans, du conté de Mayo (ouest de l’Irlande), avait perdu la vue en novembre 2005 lorsque de l’aluminium liquide chauffé à blanc avait explosé dans une entreprise de recyclage. « Je pense que je resterais aveugle pour le restant de mes jours », avait alors déclaré M. McNichol sur la radio publique irlandaise RTE.

Alors que les médecins lui avaient annoncé qu’ils ne pouvaient plus rien pour lui, il avait entendu parler d’une opération miracle réalisée à l’hôpital ophtalmologique du Sussex à Brighton (sud de l’Angleterre). Cette opération, expérimentée en Italie dans les années 60, consiste à fabriquer un support pour une cornée artificielle à partir d’une dent du patient, y compris la racine et la partie de la mâchoire l’entourant.

Mais dans le cas de M. McNichol, c’est son fils Robert, 23 ans, qui a fourni la matière première pour l’opération: l’orbite de l’oeil droit a été reconstruit, la dent y a été implantée et une lentille a ensuite été insérée dans un trou percé dans la dent. Au total, quinze heures d’opération ont été nécessaires.

« Il y avait 65% de chance que je retrouve de l’acuité visuelle », a expliqué Bob McNichol. « Maintenant, je vois suffisamment pour me déplacer et je peux regarder la télévision », a-t-il relevé.

Une technique chirurgicale ressemblant à cette description existe effectivement : il s’agit de l’ostéo-odonto-kératoprothèse, dont la première description publiée semble dater de 1965 (Strampelli B et coll. Ann Ottalmol Clin Ocul. 1965 Jun;91(6):462-79).

Pour résumer cette technique complexe, il s’agit d’une alternative à la greffe de cornée (indiquée donc en cas d’opacité cornéenne ne pouvant bénéficier de greffe, les autres structures de l’Å“il étant intactes : il ne s’agit aucunement de remplacer TOUT l’oeil par une dent évidemment !) : après « préparation » de plusieurs mois (de la surface oculaire d’une part et du futur « greffon » d’autre part), la cornée opacifiée est ouverte, puis un cylindre optique en PMMA placé au centre d’un « support » tissulaire vivant (dent) vient fermer l’orifice (après iridodialyse, ablation du cristallin et vitrectomie antérieure), le tout étant ensuite recouvert d’une prothèse esthétique. Grâce au cylindre central, le patient peut donc espérer récupérer une certaine acuité visuelle.

La seule originalité dans cette dépêche est que ce n’est pas une dent du patient qui a été utilisée, mais celle de son fils (cependant, le recours à un apparenté est évoqué dans l’article cité ci-dessous)…

Cette procédure chirurgicale lourde, dont je n’avais jamais entendu parler auparavant, est loin d’être courante, et les publications sur le sujet ne sont pas très nombreuses…

En savoir plus : Falcinelli G et coll. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005 Oct;123(10):1319-29.

Internet

Outils PDF en ligne

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En complément au billet du 6 février, vous trouverez sur NiouMedia une liste d’utilitaires en ligne pour manipuler, créer, modifier et partager les fichiers au format PDF.

J’en profite pour vous signaler une excellente alternative gratuite au logiciel propriétaire Acrobat Reader : Foxit Reader. Gratuit, il est bien plus léger à télécharger (2 Mo au lieu de 20) et installer, démarre plus rapidement, et ajoute quelques fonctions bien pratiques (comme les annotations).

Ophtalmologie

Anti-VEGF : Molécules et Mécanismes (JIFRO, 31 janvier 2008)

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Un an après en avoir déjà parlé, voilà une mise à jour concernant les stratégies anti-VEGF et anti-angiogéniques utilisées en ophtalmologie, présentée au cours des premières Journées Interactives de Formation de Réalités Ophtalmologiques (JIFRO) :

Ces fichiers sont à votre disposition pour une utilisation personnelle (consultation) :
aucun élément ne peut être diffusé sans mon autorisation.
N’hésitez pas à me contacter pour toutes questions.

Pour plus de détails, vous pouvez vous référer à une revue de la littérature parue à la même période : Utilisation des anti-VEGF dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Fajnkuchen F et Cohen SY. J Fr Ophtalmol 2007 Jan;31(1):94-110.