Archives du mot-clé occlusion veineuse rétinienne

A propos d’un diaporama sur les occlusions veineuses rétiniennes

La publication sur le site internet de l’association OVR de ce diaporama :

… sera l’occasion de revenir sur des points que je souhaitais aborder depuis longtemps :

  • Mise en pratique de conseils pour les présentations type Powerpoint
  • Une nouvelle fonctionnalité de SlideShare

A lire dans quelques jours…

Occupé par un nouveau projet internet…

Comme vous avez pu le remarquer, j’ai un peu manqué de temps pour publier de nouveaux billets ici dernièrement, occupé par diverses projets, rédactions, communications, congrès… et un nouveau site internet qui devait être en ligne pour le congrès de la Société Française d’Ophtalmologie : le site de l’Association OVR (Occlusion Veineuse Rétinienne).

Après une longue hésitation, mon choix d’outil (voir mon billet sur le sujet en juin 2007) pour créer ce site s’est porté vers Joomla, un CMS certes un peu complexe, mais dont les possibilités me semblaient tout à fait adaptées à un site de ce type (publication d’articles et news, gestion des RSS, possibilité de section « privée », intégration d’un forum, possibilité de rédacteurs multiples, respect des normes du web, etc.).
S’il est déjà certifié « HON Code » (et donc aussi par la HAS), il me reste encore (outre des mises à jours régulières pour le rendre « vivant ») à choisir un habillage graphique autre que celui fourni par défaut… et améliorer son référencement dans les moteurs de recherche…

Lien : www.asso-ovr.fr

Une nouvelle piste pour comprendre la physiopathologie des occlusions veineuses rétiniennes ?

Comme j’avais eu l’occasion de travailler sur le sujet à l’occasion de ma thèse il y a quelques années, je vous signale la parution de l’article rapportant la découverte, chez un nombre non négligeable de patients (un tiers) atteints d’occlusion de la veine centrale de la rétine, d’un phénomène de pousse spontanée en culture de moelle osseuse de progéniteurs erythroïdes , phénomène uniquement observé habituellement chez des patients atteints de syndromes myélo-prolifératifs et/ou de thrombose veineuse sus-hépatique (syndrome de Budd-Chiari), et jamais chez des sujets normaux…

Peut-être donc une nouvelle piste pour comprendre la physiopathologie des occlusions veineuses rétiniennes ?

Référence : Héron E & al. Endogenous Erythroid Colony Formation in Patients with Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology 2007 Dec;114(12):2155-2161.

Abstract :
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AFSSAPS et injection intra-vitréenne de Kenacort

Après la FDA aux USA en février dernier, c’était au tour de l’AFSSAPS dans le courant de l’été de nous diffuser un courrier d’alerte concernant les risques de l’utilisation du Kenacort en intra-vitréen, et rappelant que cette utilisation, n’ayant fait l’objet d’aucune étude, est « hors AMM » :

Le laboratoire Bristol-Myers Squibb (BMS), en accord avec l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps) souhaite vous communiquer d’importantes données de pharmacovigilance concernant les spécialités KENACORT RETARD 40 mg/1ml et 80mg/2ml (suspensions injectables d’acétonide de triamcinolone):
Des cas graves d’endophtalmie, d’inflammation oculaire, d’augmentation de la pression intraoculaire et de troubles visuels incluant des cas de cécité, ont été rapportés à la suite d’administrations intravitréennes de KENACORT RETARD au cours d’utilisations hors-AMM. La plupart de ces cas ont nécessité une prise en charge thérapeutique ou chirurgicale.
A ce jour, aucune étude menée par BMS n’a évalué la tolérance de l’administration de KENACORT RETARD par injection sous-conjonctivale, sous-ténonienne, rétrobulbaire ou intraoculaire (voie intravitréenne).

Ces constatations sont elles suffisantes pour avoir peur de continuer à utiliser le Kenacort ? Probablement non.

  • Si BMS n’a effectivement fait aucune étude concernant le Kenacort utilisé en intra-vitréen, les publications sur le sujet ne manquent pas, surtout depuis 2003 :
    Publications IVT
  • Les effets secondaires rapportés n’ont finalement pas grand chose d’inquiétant :
    • une endophtalmie peut survenir à la suite de toute injection intravitréenne : leur existence n’a pas empêché la mise sur le marché des anti-VEGF en traitement de la DMLA (avec des taux dans certaines études parfois plus importants que ceux actuellement rapportés). De même, ce risque ne nous empêche pas d’opérer des cataractes (chez des patients avec parfois des niveaux de vision préopératoires bien supérieurs à ceux à qui nous proposons le Kenacort…);
    • Une hypertonie peut survenir après tout traitement corticoïde, quelle qu’en soit la modalité d’administration (on parle de près de 30% de « répondeurs » après traitement par collyres corticoïdes, et cela ne nous empêche pas de les utiliser largement).

    Si l’un des corticoïdes actuellement en développement pour un usage spécifique en ophtalmologie (j’en reparle bientôt) arrive sur le marché, ce sera probablement avec le même type d’effets secondaires…

A mon avis, cette lettre nous rappelle donc juste notre devoir : bien évaluer le rapport bénéfice-risque avant de poser une indication, raisonnée (ce qui est finalement relativement facile en l’absence d’alternative !) et en informer nos patients (comme avant toute procédure).

Par contre, plus que les complications sus-citées, c’est peut-être une éventuelle toxicité du Kenacort (pour le moment encore controversée : des études animales rapportent régulièrement l’existence de phénomènes toxiques des conservateurs et/ou de la triamcinolone elle-même, tandis qu’à ma connaissance, aucune série clinique n’est venue confirmer ces données) qui pourrait nous faire changer d’attitude.

Quoi qu’il en soit, vivement qu’arrivent les premiers résultats des grandes études randomisées actuellement menées aux USA sous l’égide du National Eye Institute (en traitement de l‘oedème maculaire diabétique et des occlusions veineuses)… avec la réserve que le produit utilisé est une triamcinolone spécialement fabriquée par Allergan, justement sans conservateur…

Risque d’endophtalmie après injection intra-vitréenne de triamcinolone

Jusqu’alors, nous n’avions pas d’idée précise de l’incidence d’endophtalmie après injection intra-vitréenne de triamcinolone, faute d’étude avec un nombre suffisant de patients.
Cette lacune est en partie comblée par la publication de premières analyses des études actuellement en cours au USA concernant l’utilisation de la triamcinolone en traitement des oedèmes maculaires diabétiques et secondaires aux occlusions veineuses rétiniennes :

PURPOSE: To report the incidence of endophthalmitis following intravitreal injection using a standardized injection procedure. DESIGN: Two randomized clinical trials. METHODS: Nonpreserved intravitreal triamcinolone acetonide in prefilled syringes (Allergan, Inc, Irvine, California, USA) was injected intravitreally in the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR net) and the Standard Care vs COrticosteroid for REtinal Vein Occlusion (SCORE) clinical trials. The standardized injection procedure did not include the use of topical antibiotics during the days prior to the injection. RESULTS: As of December 31, 2006, 1,378 intravitreal injections (538 eyes) have been administered in the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Diabetic Macular Edema trial and 631 injections (301 eyes) in Standard Care vs COrticosteroid for REtinal Vein Occlusion. There was one case of endophthalmitis in the 2,009 injections to date (0.05%, 95% confidence interval 0.001% to 0.277%). CONCLUSION: A low rate of endophthalmitis is achievable using a standardized procedure for intravitreal injection without prescribing antibiotic prophylaxis on the days prior to the injection.

Le taux d’incidence de 1/2000 est donc très proche des meilleurs rapportés après chirurgie de la cataracte.
Détail important : il n’est utilisé aucune antibioprophylaxie les jours précédents l’injection dans ces études !

Référence : Bhavsar AR, Ip MS, Glassman AR; DRCRnet and the SCORE Study Groups. The Risk of Endophthalmitis Following Intravitreal Triamcinolone Injection in the DRCRnet and SCORE Clinical Trials. Am J Ophthalmol. 2007 Sep;144(3):454-6.