L’utilisation hors AMM de la triamcinolone en injections intra-vitréennes, malgré les avertissements du laboratoire et des autorités de santé, semblait devenue plus ou moins incontournable pour le traitement de l’Å“dème maculaire diabétique depuis plusieurs années (faisant utiliser par certains le terme de « nouveau paradigme »). Nous déplorions cependant régulièrement le manque d’étude clinique pour légitimer cet usage.

Or, le 26 juillet étaient mis en ligne les résultats de l’étude du réseau DRCR.net, sous l’égide du National Eye Institute, visant à comparer au long cours l’efficacité des injections intra-vitréennes de triamcinolone avec la photocoagulation maculaire (Ophthalmology. 2008 Sep;115(9):1447-9, 1449.e1-10. Epub 2008 Jul 26.)
Les résultats, repris rapidement un peu partout sur l’internet « ophtalmologique », étaient pour le moins inattendus, puisque les auteurs concluent que le laser maculaire est plus efficace que les injections intra-vitréennes pour maintenir l’acuité visuelle au long cours !

Cependant, si à première vue, l’étude a été bien conduite, quelques remarques s’imposent :

• La différence entre les deux groupes, bien que « statistiquement » significative, n’est finalement pas si importante « cliniquement » (les patients traités par laser ont une acuité visuelle meilleure de 3 à 5 lettres par rapport aux patients traités par injections).
• L’étude, certes randomisée (les 3 groupes sont effectivement admirablement comparables au départ), n’a pas été conduite en insu. Selon les auteurs, cela ne serait pas un inconvénient puisque les injections bénéficiaient d’un tel a priori positif que cela n’aurait pu qu’influencer les résultats au détriment du laser…
• Il n’y a quasiment aucun renseignement concernant l’évolution de l’équilibre glycémique (juste une phrase avant la discussion), ni, surtout, aucun élément sur l’évolution de la tension artérielle…
• Enfin, le principal problème concerne non le design de l’étude, mais les critères selon lesquels les patients y ont été inclus. En effet, il n’y a aucune distinction sur le caractère focal ou diffus des oedèmes maculaires. Or, bien que la distinction entre les deux soit loin d’être consensuelle (et justement, le DRCR.net signait justement une méta-analyse à ce sujet en septembre : Am J Ophthalmol. 2008 Nov;146(5):649-55, 655.e1-6. Epub 2008 Sep 5 : dommage qu’ils ne se soient pas posés la question avant !), il semble qu’un grand nombre de patients étaient justement probablement atteints d’Å“dèmes focaux, si l’on en croit la publication des caractéristiques détaillées des patients à l’inclusion (Retina. 2008 Jul-Aug;28(7):919-30.), sans que l’on sache si leur distribution entre les groupes de traitement était équilibrée (en tous cas, il n’y avait pas de stratification de la randomisation sur ce critère).

L’étude donc, bien que rigoureuse… ne répond probablement qu’à une mauvaise question (comparer la triamcinolone et le laser en traitement de TOUS les Å“dèmes maculaires diabétiques, sans prendre réellement en compte l’équilibre glycémique et tensionnel).

Du coup, ces résultats ne vont probablement finalement pas changer grand chose à notre pratique, du moins en Europe : la plupart d’entre nous en effet réservons déjà les injections aux patients avec des oedèmes, diffus, ne répondant pas/plus au laser ; peut-être cette étude nous orientera-t-elle plus volontiers vers des traitements combinés (mais pas encore réellement évalués)… en attendant les résultats des études en cours avec d’autres traitements prometteurs dans cette indication.

Par contre, ces résultats ont déjà fait au moins une victime : quelques jours à peine après la publication de ces résultats, était annoncé l’arrêt de l’essai de phase II de I-Vation, un implant intra-oculaire de triamcinolone : le design de l’étude (comparaison à placebo) n’est effectivement probablement plus acceptable dorénavant, du moins pour enregistrer un traitement auprès des autorités de santé…

NB : SurModics a annoncé en septembre l’interruption de l’accord de recherche et développement signé en juin 2007 avec Merck… mais cela n’aurait rien à voir…

Enfin, pour la petite histoire, signalons que la triamcinolone utilisée dans l’essai du DRCR.net n’était autre que Trivaris (laboratoire Allergan), qui venait d’obtenir son autorisation de mise sur le marché américain par la FDA : gageons qu’il sera difficile d’étendre ses indications au traitement de l’Å“dème maculaire diabétique, non ?