Archives de catégorie : Ophtalmologie

A propos d’un diaporama sur les occlusions veineuses rétiniennes

La publication sur le site internet de l’association OVR de ce diaporama :

… sera l’occasion de revenir sur des points que je souhaitais aborder depuis longtemps :

  • Mise en pratique de conseils pour les présentations type Powerpoint
  • Une nouvelle fonctionnalité de SlideShare

A lire dans quelques jours…

Réunion d’information sur les implants rétiniens

Si certains d’entre vous cherchent des renseignements sur l’état des recherches et essais concernant les implants rétiniens, sachez que l’Institut de la Vision organise une conférence d’information pour les patients atteints de rétinite pigmentaire dimanche 25 janvier.
Renseignements et inscriptions sur le site internet de l’Institut.

Comparaison des corticoïdes intra-vitréens au laser en traitement de l’oedème maculaire diabétique : la réponse à une mauvaise question ?

L’utilisation hors AMM de la triamcinolone en injections intra-vitréennes, malgré les avertissements du laboratoire et des autorités de santé, semblait devenue plus ou moins incontournable pour le traitement de l’Å“dème maculaire diabétique depuis plusieurs années (faisant utiliser par certains le terme de « nouveau paradigme »). Nous déplorions cependant régulièrement le manque d’étude clinique pour légitimer cet usage.

Or, le 26 juillet étaient mis en ligne les résultats de l’étude du réseau DRCR.net, sous l’égide du National Eye Institute, visant à comparer au long cours l’efficacité des injections intra-vitréennes de triamcinolone avec la photocoagulation maculaire (Ophthalmology. 2008 Sep;115(9):1447-9, 1449.e1-10. Epub 2008 Jul 26.)
Les résultats, repris rapidement un peu partout sur l’internet « ophtalmologique », étaient pour le moins inattendus, puisque les auteurs concluent que le laser maculaire est plus efficace que les injections intra-vitréennes pour maintenir l’acuité visuelle au long cours !

Cependant, si à première vue, l’étude a été bien conduite, quelques remarques s’imposent :

  • La différence entre les deux groupes, bien que « statistiquement » significative, n’est finalement pas si importante « cliniquement » (les patients traités par laser ont une acuité visuelle meilleure de 3 à 5 lettres par rapport aux patients traités par injections).
  • L’étude, certes randomisée (les 3 groupes sont effectivement admirablement comparables au départ), n’a pas été conduite en insu. Selon les auteurs, cela ne serait pas un inconvénient puisque les injections bénéficiaient d’un tel a priori positif que cela n’aurait pu qu’influencer les résultats au détriment du laser…
  • Il n’y a quasiment aucun renseignement concernant l’évolution de l’équilibre glycémique (juste une phrase avant la discussion), ni, surtout, aucun élément sur l’évolution de la tension artérielle…
  • Enfin, le principal problème concerne non le design de l’étude, mais les critères selon lesquels les patients y ont été inclus. En effet, il n’y a aucune distinction sur le caractère focal ou diffus des oedèmes maculaires. Or, bien que la distinction entre les deux soit loin d’être consensuelle (et justement, le DRCR.net signait justement une méta-analyse à ce sujet en septembre : Am J Ophthalmol. 2008 Nov;146(5):649-55, 655.e1-6. Epub 2008 Sep 5 : dommage qu’ils ne se soient pas posés la question avant !), il semble qu’un grand nombre de patients étaient justement probablement atteints d’Å“dèmes focaux, si l’on en croit la publication des caractéristiques détaillées des patients à l’inclusion (Retina. 2008 Jul-Aug;28(7):919-30.), sans que l’on sache si leur distribution entre les groupes de traitement était équilibrée (en tous cas, il n’y avait pas de stratification de la randomisation sur ce critère).

L’étude donc, bien que rigoureuse… ne répond probablement qu’à une mauvaise question (comparer la triamcinolone et le laser en traitement de TOUS les Å“dèmes maculaires diabétiques, sans prendre réellement en compte l’équilibre glycémique et tensionnel).

Du coup, ces résultats ne vont probablement finalement pas changer grand chose à notre pratique, du moins en Europe : la plupart d’entre nous en effet réservons déjà les injections aux patients avec des oedèmes, diffus, ne répondant pas/plus au laser ; peut-être cette étude nous orientera-t-elle plus volontiers vers des traitements combinés (mais pas encore réellement évalués)… en attendant les résultats des études en cours avec d’autres traitements prometteurs dans cette indication.

Par contre, ces résultats ont déjà fait au moins une victime : quelques jours à peine après la publication de ces résultats, était annoncé l’arrêt de l’essai de phase II de I-Vation, un implant intra-oculaire de triamcinolone : le design de l’étude (comparaison à placebo) n’est effectivement probablement plus acceptable dorénavant, du moins pour enregistrer un traitement auprès des autorités de santé…

NB : SurModics a annoncé en septembre l’interruption de l’accord de recherche et développement signé en juin 2007 avec Merck… mais cela n’aurait rien à voir…

Enfin, pour la petite histoire, signalons que la triamcinolone utilisée dans l’essai du DRCR.net n’était autre que Trivaris (laboratoire Allergan), qui venait d’obtenir son autorisation de mise sur le marché américain par la FDA : gageons qu’il sera difficile d’étendre ses indications au traitement de l’Å“dème maculaire diabétique, non ?

Eclipse de soleil demain (1er août)

A l’occasion de l’éclipse annulaire de soleil (qui sera visible sous forme d’éclipse partielle en France métropolitaine demain, vendredi 1er aout, en fin de matinée), le Ministère de la Santé rappelle sur son site internet que l’observation de ce phénomène présente des risques importants en l’absence de protection adaptée :

Les risques ophtalmiques auxquels expose une observation directe du soleil, sont de deux natures :

  • lésions cornéennes à type de kératite, liées essentiellement aux ultraviolets, douloureuses mais réversibles en quelques jours.
  • lésions rétiniennes à type de brûlures rétiniennes liées à l’effet thermique du rayonnement solaire et à un effet photochimique sur les cellules rétiniennes particulièrement fragiles. Cet effet peut être irréversible et conduire à une altération définitive de la vue.

Pour observer cet évènement dans de bonnes conditions de sécurité, il convient de se munir de lunettes spéciales de protection complètement opaques à la lumière normale.

Ces lunettes sont des équipements de protection individuelle et doivent être conformes aux dispositions prévues par la directive européenne 89 / 686 / CEE relative aux équipements de protection individuels, et porter le marquage CE de conformité.

La partie filtrante est constituée soit de films en polyester recouverts d’une fine couche d’aluminium, soit de films en polymère noir teintés dans la masse (ce dernier est nettement moins fragile et plus stable dans le temps). Ces films sont généralement fixés sur des montures en carton. Les lunettes à monture cartonnée doivent être considérées comme étant à usage unique. La qualité du filtre risque en effet de se dégrader si les lunettes sont conservées dans de mauvaises conditions.

Il est également possible d’utiliser des verres de soudeur, soit tenus directement à la main, soit montés sur un carton de protection. Ce verre doit être un verre n°14, de bonne caractéristique optique au regard de la norme européenne EN 169/1992. C’est un produit qui peut être réemployé et ne risque pas de se détériorer ou de se modifier dans le temps ; il constitue actuellement la meilleure protection à condition d’être correctement utilisé.

Il convient également de mettre en garde contre l’utilisation de moyens de protection de fortune, comme des verres fumés, les films radiologiques ou de simples lunettes de soleil dont la faculté de protection est très insuffisante.

En aucun cas le soleil ne doit être observé avec des instruments d’optique (jumelles, appareil photographique,…). Il est également conseillé de limiter à quelques minutes les observations du soleil et d’effectuer un temps de pause entre deux observations afin de reposer les yeux.

Pour en savoir plus : Société Astronomique de France

« Anti-VEGF et DMLA » au DU « Angiographie et Pathologie Rétinienne 2008 »

Petite mise à jour des diapositives concernant les anti-VEGF et leur utilisation en traitement de la DMLA exsudative, pour le DU « Angiographie et Pathologie Rétinienne » 2008 (18 juin 2008) :

Ces fichiers sont à votre disposition pour une utilisation personnelle (consultation) :
aucun élément ne peut être diffusé sans mon autorisation.
N’hésitez pas à me contacter pour toutes questions.

NB : Vous trouverez quelques détails sur l’étude VERITAS, dont je n’avais pas connaissance en préparant ce diaporama, dans le billet d’hier…