Tous les articles par Jean-François GIRMENS

Ophtalmologie

Cours pour les externes

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Depuis plusieurs années, nous accueillons aux Quinze-Vingts des étudiants en médecine pendant 3 semaines pour leur faire découvrir l’ophtalmologie.
Je suis chargé d’une partie de la « rétine médicale » (examens complémentaires, pathologies vasculaires, DMLA). Voilà la dernière version des diapositives :

Ces fichiers sont à votre disposition pour une utilisation personnelle (consultation) :
aucun élément ne peut être diffusé sans mon autorisation.
N’hésitez pas à me contacter pour toutes questions.

Certaines iconographies sont empruntés aux ouvrages ou sites internet suivant :

Syndicat National des Ophtalmologistes de France
LESIA / Observatoire de Paris (Projet OEIL)

Ophtalmologie

Traitement des occlusions veineuses rétiniennes

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Certains d’entre nous restent souvent peu interventionistes devant une occlusion veineuse rétinienne (en dehors de la photocoagulation en cas d’ischémie rétinienne ou des injections intravitréennes de corticoides en cas d’oedème maculaire…).
Un article vient de paraitre dans Ophthalmology pour illustrer cette attitude, méta-analyse des études parues dans la littérature sur le domaine : non seulement, les études interventionnelles « sérieuses » (=contrôlées) ne sont pas nombreuses, mais surtout ne permettent pas actuellement de proposer grand chose d’autre (autrement dit, avec un fort niveau de preuve) pour les formes centrales. En voilà l’abstract :

TOPIC: To assess the evidence for the effectiveness of interventions to improve visual acuity (VA) and prevent or treat neovascularization secondary to central retinal vein occlusion (CRVO).
CLINICAL RELEVANCE: Central retinal vein occlusion is a common cause of visual morbidity and blindness. Many different interventions have been advocated, but the evidence justifying their use remains unclear.
METHODS/LITERATURE REVIEWED: English and non-English language articles were retrieved using a keyword search of Medline (1966 onwards), Embase, the Cochrane Collaboration, the National Institutes of Health Clinical Trials database, and the Association for Research in Vision and Ophthalmology (2003-2005). This was supplemented by manually searching references of review articles. Two investigators independently identified all randomized clinical trials (RCTs) on interventions in CRVO with more than 3 months’ follow-up.
RESULTS: Of 4133 citations retrieved, 17 RCTs comparing intervention with a control group were identified. There were 4 RCTs on laser photocoagulation. Grid macular laser photocoagulation did not improve VA in CRVO with macular edema. Prophylactic panretinal photocoagulation did not prevent angle and iris neovascularization in ischemic CRVO, but resulted in regression of angle and iris neovascularization and reduced progression to neovascular glaucoma. There were 4 RCTs that reported improvement in VA with inpatient hemodilution, 2 RCTs with no significant improvement, and 1 RCT showing deterioration in VA after outpatient hemodilution. Randomized clinical trials evaluating ticlodipine, troxerutin, and streptokinase showed a limited or no benefit.
CONCLUSIONS: This review found limited level I evidence for any intervention to improve VA in patients with CRVO. Panretinal photocoagulation resulted in regression of neovascularization. Hemodilution may improve vision in some patients, but the data conflict. More robust randomized controlled trials evaluating current treatments for CRVO are needed. The results of ongoing RCTs on intravitreal triamcinolone, anti-vascular endothelial growth factor agents, and chorioretinal anastomosis are awaited with interest.

Référence : Mohamed Q, McIntosh RL, Saw SM, Wong TY. Interventions for central retinal vein occlusion: an evidence-based systematic review. Ophthalmology. 2007 Mar;114(3):507-19, 524.

Divers

Lecture critique d’articles

2 commentaires

Je tombe, avec quelques jours de retard, sur un point de vue très intéressant des Prs. Funck-Brentano, Rosenheim et Uzan, publié dans Le Monde (édition du 10 mars), réagissant au retrait (provisoire espérons-le) des épreuves classantes nationales de l’épreuve de Lecture Critique d’Articles… J’adhère totalement à ces propos :

La pratique de la médecine requiert des qualités multiples dont l’intelligence n’est pas la moindre, mais les études médicales ne développent pas l’intelligence critique […] supposée venir plus tard, notamment dans le cadre de la formation continue mais elle est, en pratique, peu enseignée. C’est donc bien durant les études médicales qu’il faut initier les futurs praticiens à l’art de la critique.

Effectivement, après avoir suivi les enseignements du CESAM (modules « Méthodologie statistique » et « Pratique des essais cliniques« ), j’ai pu réaliser combien pouvaient être profondes les lacunes dans ce domaine…

[…] La lecture critique d’articles est le fondement de la sélection de l’information médicale, enjeu majeur de la pratique qui, contrairement à ce qu’avancent certains étudiants, n’est pas destiné à une élite universitaire et scientifique mais bien à la masse des praticiens de santé, en particulier en ville […] pour ne pas se laisser submerger par les messages issus du marketing. Les professionnels de l’information sont passés maîtres dans l’art du détournement des résultats des études sur lesquelles se fondent nos pratiques et nos décisions.

Les ophtalmologistes, avec l’arrivée de « nouveaux » médicaments du glaucome ou la mise à disposition des anti-VEGF (pour ne citer que deux exemples), sont, me semble-t-il, tout-à-fait dans cette problématique, au moment de choisir un traitement, quel que soit leur mode d’exercice…

Il est donc fondamental que l’épreuve de LCA soit inscrite à l’ECN et pas seulement enseignée comme une matière du deuxième cycle des études médicales. L’expérience passée nous a appris que si une matière n’est pas inscrite au programme de l’internat, les étudiants, dont on comprend le nécessaire pragmatisme, la travaillent moins.

Ce qui m’effraie le plus est que l’argument des syndicats étudiants serait l’hétérogénéité de cet enseignement selon les facultés, car « certains professeurs ne seraient pas capables d’assurer cette formation » (dixit François chez Seven), ce qui semble un comble (mais ils sont certainement rares…).